編者按
臨床表象紛繁雜陳，同一種疾病
不同臨床階段可能有不同的臨床
表現(xiàn)，相同的臨床表現(xiàn)可能為不
同疾病所致，需要我們臨床醫(yī)生
盡量收集全面的信息進(jìn)行鑒別診
斷，去偽存真。這就是臨床思維
的奧妙所在。2016年諾華公司攜
手眼底病領(lǐng)域Professor-X發(fā)起診
療思維交流項(xiàng)目——通過病例探
討和思維碰撞，讓規(guī)范的診療思
維得以共融發(fā)展。
近日，“Professor-X診療思維巔
峰交流之檔案揭秘”在上海召開
，大會(huì)主席由上海市第一人民醫(yī)
院許迅教授、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳
鼻喉科醫(yī)院徐格致教授共同擔(dān)任
，會(huì)議特邀嘉賓王文吉教授、孫
曉東教授、李甦雁教授、張勇進(jìn)
教授、俞素勤教授、黎蕾教授、
魏偉教授進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。劉衛(wèi)、宮媛
媛、趙博軍、王敏、陳芝清、徐
鼎、葉曉峰、王紅、王秀英、羅
文娟10位醫(yī)生依次為我們帶來了
精彩的病例檔案揭秘和診療思維
探索，參會(huì)專家也對(duì)病例進(jìn)行了
深入的探討交流、答疑解惑。
上午點(diǎn)評(píng)嘉賓團(tuán)
王文吉教授、許迅教授、徐格致
教授，孫曉東教授、李甦雁教授
白點(diǎn)的困惑—?jiǎng)⑿l(wèi)
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院劉
衛(wèi)醫(yī)生首先為我們分享了精彩的
點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC）繼發(fā)
視網(wǎng)膜靜脈炎的白點(diǎn)癥病例（眼
底圖顯示后極部多灶性小黃白色
形狀不一的脈絡(luò)膜病灶）。
介紹完病例的基本情況及相關(guān)眼
底檢查后，劉醫(yī)生首先系統(tǒng)回顧
了眼底白點(diǎn)癥可能的相關(guān)病因：
感染性疾病、系統(tǒng)性/免疫相關(guān)
性疾病、眼部白點(diǎn)綜合征、偽裝
綜合征。
對(duì)于如何進(jìn)行鑒別，劉醫(yī)生認(rèn)為
應(yīng)借助于：（1）完整的病史和
體格檢查（是否消耗性疾病、免
疫缺陷和免疫功能降低）；（2）
詳細(xì)的眼部檢查（眼底鏡、FFA、
OCT、ICG等）；（3）實(shí)驗(yàn)室檢
查（排除感染性、免疫性及偽裝
綜合征）等，同時(shí)劉醫(yī)生還特別
強(qiáng)調(diào)了對(duì)側(cè)眼檢查的重要性。對(duì)
于治療，劉醫(yī)生提出了幾種常見
的治療措施供選擇，包括玻璃體
內(nèi)藥物治療，注射曲安奈德，以
及口服強(qiáng)的松，并提出是否可以
考慮免疫抑制劑等，針對(duì)本例患
者，劉醫(yī)生及現(xiàn)場(chǎng)專家評(píng)審團(tuán)一
致同意口服強(qiáng)的松治療。
關(guān)于眼底白點(diǎn)癥的診療思維，現(xiàn)
場(chǎng)專家進(jìn)行了深入、激烈的探討
。在提及MFC、PIC鑒別診斷時(shí)，
俞素勤教授指出綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)
報(bào)道及自身經(jīng)驗(yàn)，MFC、PIC本
質(zhì)可能是同一病變不同階段的表
現(xiàn)，而對(duì)于劉醫(yī)生匯報(bào)的PIC繼
發(fā)視網(wǎng)膜血管炎雖然較少，但視
網(wǎng)膜血管炎在MFC及其他白點(diǎn)綜
合征中并不少見（文獻(xiàn)支持）。
劉衛(wèi)醫(yī)生也檢索了相關(guān)文獻(xiàn)并回
顧自身臨床經(jīng)驗(yàn)，與大家一同分
享了既往臨床診斷PIC患者出現(xiàn)節(jié)
段性血管炎改變的臨床病例。針
對(duì)PIC患者繼發(fā)視網(wǎng)膜血管炎的
機(jī)制（單純自身免疫反應(yīng)？）、
PIC患者的治療是否有更好的方
案（是否需要聯(lián)合抗VEGF治療）
等問題，與會(huì)專家也發(fā)表了各自
的見解。俞素勤教授指出國(guó)外有
些專家認(rèn)為鑒于MFC、PIC患者
有眼底新生血管的高危因素，且
免疫炎性反應(yīng)導(dǎo)致其體內(nèi)VEGF水
平上調(diào)，抗VEGF的治療可以作為
預(yù)防CNV的常規(guī)治療，許迅教授
也提出了玻璃體腔注射曲安奈德
的方案，針對(duì)這些問題的最完美
答案仍然值得大家進(jìn)一步探討。
最后對(duì)于PIC（或者M(jìn)FC）的診斷
，劉衛(wèi)醫(yī)生總結(jié)如下：（1）PIC并
不少見，好發(fā)于健康青年女性，多
伴近視。（2）PIC伴發(fā)視網(wǎng)膜血管
炎少見，激素治療有效。（3）對(duì)于
眼底白點(diǎn)，檢查對(duì)側(cè)眼很重要，需
與其他眼底白點(diǎn)相鑒別。
真假思辨 黑點(diǎn)迷惑——宮媛媛
上海市第一人民醫(yī)院宮媛媛醫(yī)生
為大家?guī)韮衫腥さ牟±号R
床表現(xiàn)同樣為視力下降、伴夜
盲，眼底檢查，最初高度懷疑視
網(wǎng)膜色素變性（RP）的兩個(gè)病
例，而再細(xì)致觀察患者的OCT、
自發(fā)熒光改變及眼底造影等檢查
結(jié)果，聯(lián)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
，最終診斷兩例均為梅毒繼發(fā)性
視網(wǎng)膜色素變性，引起現(xiàn)場(chǎng)專家
極大的興趣。
在疾病的診療思維方面，宮醫(yī)生
引用真假美猴王的典故引起大家
的思考，指出疾病診療其實(shí)是真
假思辨的過程，我們首先需要心
里明白真的模樣，然后從詳細(xì)病
史和細(xì)致入微的眼科檢查中發(fā)現(xiàn)
蛛絲馬跡并鎖定屬于哪類疾病，
再疑診（鑒別診斷），根據(jù)詳細(xì)
的輔助檢查鎖定最終的診斷，并
根據(jù)后續(xù)的隨訪觀察及新出現(xiàn)的
改變及時(shí)更正診斷。
針對(duì)繼發(fā)性RP，宮醫(yī)生指出需要
考慮的原發(fā)病主要包括葡萄膜炎
、藥物毒性、慢性光損傷、系統(tǒng)
性病變和腫瘤等。而梅毒本身因
有其百變性、偽裝性和潛伏性，
可以以急、慢性葡萄膜炎的形式
在眼部首先發(fā)病，而且梅毒性的
后葡萄膜炎可以累及視網(wǎng)膜全層
，值得大家注意。
現(xiàn)場(chǎng)徐格致教授、王敏教授同時(shí)
指出鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性視網(wǎng)膜
變性類的疾病最快速的鑒別診斷
方法是自發(fā)熒光聯(lián)合OCT。此外
，ERG的檢查雖然費(fèi)時(shí)，但同樣需
要重視（原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性
ERG波形是熄滅型改變）。對(duì)于
眼部的梅毒感染需要按照神經(jīng)梅
毒進(jìn)行治療（不管病灶侵犯眼
前、后節(jié)，均按神經(jīng)梅毒進(jìn)行治
療），腦脊液檢查是必要的。
山東大學(xué)省立醫(yī)院趙博軍醫(yī)生結(jié)
合自身臨床經(jīng)驗(yàn)與病例分享，與
參會(huì)專家探討了PCV的治療：
抗-VEGF OR PDT？趙醫(yī)生分享
到在“類中漿的PCV”治療中，有
明顯Polyps者選擇足量PDT治療，
而Polyp不明顯者，建議半劑量PDT
治療。現(xiàn)場(chǎng)專家也提出了半流量
PDT（約2/3劑量PDT）治療的理
念，值得大家進(jìn)一步探討。
針對(duì)PCV的治療，徐格致教授指出：
在非?？拷行陌嫉牟∽?，如果PDT
的光斑完全覆蓋病灶，后期的大面積
RPE萎縮會(huì)導(dǎo)致視功能恢復(fù)很差，不
建議。而偏周邊的PCV聯(lián)合治療還是
不錯(cuò)的。未來PCV治療的臨床工作，
有很多問題值得進(jìn)一步探討。
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院王
敏醫(yī)生分享了視網(wǎng)膜色素變性的
疑難病例討論，并對(duì)視網(wǎng)膜變性
類疾病的診斷規(guī)范進(jìn)行了探討。
王敏醫(yī)生指出對(duì)于視網(wǎng)膜變性類
疾病的視功能檢查，首先需要重
視視覺電生理檢查（ERG、mfERG
、EOG等），王醫(yī)生同時(shí)強(qiáng)調(diào)做視
覺電生理檢查時(shí)一定要遵循國(guó)際
臨床視覺電生理協(xié)會(huì)（ISCEV）標(biāo)
準(zhǔn)，有目的的選擇檢查項(xiàng)目（特
殊疾病進(jìn)行特殊檢查），并且正
確解讀報(bào)告，同時(shí)提及了開展好兒
童視覺電生理檢查的重要性。針
對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變的檢查，王醫(yī)生
分享了眼底彩照、頻域OCT、自發(fā)
熒光、自適應(yīng)光學(xué)（感光細(xì)胞檢查
）檢查的重要性。并強(qiáng)調(diào)定期復(fù)
查預(yù)測(cè)患者疾病進(jìn)展，給患者以安
慰與希望。針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)專家關(guān)于視
網(wǎng)膜外層疾病檢查的思路的疑惑，
王醫(yī)生認(rèn)為眼部OCT檢查可以放在
首位，進(jìn)一步再行自發(fā)熒光聯(lián)合
OCT，當(dāng)然視覺電生理檢查作為客
觀的檢查手段也必不可少。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳
芝清醫(yī)生帶來了診斷黃斑劈裂、
慢性閉角型青光眼早期行雙眼
YAG虹膜激光貫穿術(shù)，后期周邊
部孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者的
診療思維和治療經(jīng)驗(yàn)。
同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院徐鼎
醫(yī)生為大家?guī)鞷PE損傷繼發(fā)CNV
的病例分享，針對(duì)如何鑒別特發(fā)
性、繼發(fā)性CNV的診療思維與會(huì)
專家各抒己見，進(jìn)行了精彩激烈的
探討剖析。雖然沒有最終定論，但
是專家大師們思維碰撞的火花深深
地印烙在每個(gè)參會(huì)者的心中，使大
家在知識(shí)積累、思維模式以及綜合
判斷問題的能力方面有很大的提升。
上午大會(huì)在大師們激烈的火花碰
撞中收尾，而同樣的精彩下午仍
在繼續(xù)。
下午點(diǎn)評(píng)嘉賓團(tuán)
王文吉教授、徐格致教授、俞素勤
教授、黎蕾教授、張勇進(jìn)教授、魏偉教授
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院葉
曉峰醫(yī)生為大家?guī)砹艘暰W(wǎng)膜靜
脈阻塞的經(jīng)典病例討論，后極部
視網(wǎng)膜出血常見相關(guān)疾病的鑒別
診斷，并系統(tǒng)總結(jié)了wAMD、
PCV、眼底大動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜靜
脈阻塞等常見疾病的特異性表現(xiàn)
和相關(guān)輔助檢查。談到疾病的診
療思維，葉曉峰醫(yī)生分享到：醫(yī)學(xué)
是一門不確定的科學(xué)，診療思維
幫助醫(yī)生在不確定中尋找確定。診
療思維可以是多向性的。我們要尋
找蛛絲馬跡，做一名細(xì)節(jié)控。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院王紅醫(yī)生分享
與探討了抗VEGF藥物治療wAMD
無應(yīng)答（3針后）時(shí)治療方案上的
困惑。王醫(yī)生認(rèn)為，起始三針可
以幫助大部分患者快速提高視功
能的恢復(fù)，但考慮到延遲應(yīng)答的
存在，除非解剖學(xué)出現(xiàn)明顯的無
應(yīng)答，還是建議堅(jiān)持治療5針抗
VEGF藥物仍無效后，再考慮更改
治療方案或者藥物，并分析了影響
wAMD患者視力愈后可能的相關(guān)影
響因素。
江蘇省人民醫(yī)院王秀英醫(yī)生分享
了糖尿病性視神經(jīng)病變（DON）
的診療思維，針對(duì)匯報(bào)病例的相
關(guān)鑒別診斷，參會(huì)專家進(jìn)行了精
彩深入的討論。
青島大學(xué)附屬醫(yī)院羅文娟醫(yī)生帶
來2例脈絡(luò)膜占位性病變的病例分
享，羅醫(yī)生關(guān)于脈絡(luò)膜占位相關(guān)
疾病鑒別診斷的診療思路受到與
會(huì)專家的一致好評(píng)。對(duì)于脈絡(luò)膜
占位性病變的輔助檢查，復(fù)旦大
學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院王敏醫(yī)生
指出紅外光的無創(chuàng)檢查對(duì)于懷疑
脈絡(luò)膜占位的患者（尤其不能承
受熒光造影檢查者）十分有價(jià)值
。對(duì)于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的治療，除
了原發(fā)病的對(duì)因治療，眼部的局
部治療（PDT、TTT等）方面參
會(huì)專家也分享了各自的經(jīng)驗(yàn)。
最后，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科
醫(yī)院徐格致教授總結(jié)到：本屆大
會(huì)內(nèi)容豐富涵蓋面廣，各位講者
均能本著思辨的原則展示各自的
病例，專家同道們的精彩辯論也
使我們受益匪淺。感謝諾華公司
Professor-X為我們提供互相學(xué)習(xí)
交流的平臺(tái)，促進(jìn)我們培養(yǎng)科學(xué)
的辯證的診療思維。
追逐光明的征程艱辛，眼底病醫(yī)
師成長(zhǎng)的道路充滿挑戰(zhàn)，諾華
ProfessorX必將與您攜手開啟診
療思維的探索之旅，在博取光明
的道路上闊步前行
MCC批號(hào)LUC1605194 有效期
2017-05-17，過期資料，視同作廢
（來源：《國(guó)際眼科時(shí)訊》編輯部）
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